玉溪市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全制度
首診負(fù)責(zé)制度
1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。
2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后，即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。
3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。
4、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通報(bào)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)搶救工作，相關(guān)科室和相關(guān)人員不得以任何理由拖延和拒絕搶救。
5、對已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，并檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。
【監(jiān)督檢查】
1.醫(yī)務(wù)人員特別是急、門診醫(yī)師，應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，其結(jié)果將作為考核科室和個(gè)人的重要指標(biāo)。門診病人入院應(yīng)與收住科室預(yù)先聯(lián)系好；急診病人特別是危重病人入院應(yīng)派專人護(hù)送并做好交接手續(xù)。
2.醫(yī)務(wù)科對全院執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)和處理。
3.凡不執(zhí)行制度造成醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)所有責(zé)任。
查 房 制 度
1、科主任、主任（副）醫(yī)師查房每周 l — 2 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，抽查醫(yī)囑、 病案、護(hù)理質(zhì)量，并聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作的意見，進(jìn)行必要的示教工作。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。
2、主治醫(yī)師查房每周四次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者，要進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見。
3、住院醫(yī)師查房每日兩次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時(shí)觀察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)給予臨時(shí)醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面的意見。
4、業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加。查房內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療制度、病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實(shí)情況。
5、行政查房：由院長率領(lǐng)，由院長辦公室召集有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每月一次。內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。查房結(jié)束后，由院辦公室詳細(xì)記錄工作質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實(shí)情況。
6、每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)。#p#副標(biāo)題#e#
查對制度
1、醫(yī)囑查對制度
1.1處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。
1.2處理醫(yī)囑者及查對者，均須簽全名。
1.3臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。
1.4搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空藥瓶，經(jīng)兩人核對后，方可丟棄。
1.5整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對。
1.6護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑一次。
2、服藥、注射、處置查對制度
2.1服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度。
三查：操作前、操作中、操作后查
八對：對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期。
2.2備藥前要檢查藥品質(zhì)量，針劑、片劑注意有無變質(zhì)，藥瓶、針劑安瓿有無裂痕。超過有效期、批號(hào)不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。
2.3擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。
2.4易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留藥瓶，以便必要時(shí)查對。給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
2.5發(fā)藥、注射時(shí)，患者如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，無誤后方可執(zhí)行。
3、輸血查對制度
3.1查采血日期、有效期，血液有無凝血塊、溶血，血袋有無漏氣、裂痕。
3.2查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號(hào)與血袋上標(biāo)簽是否相符，交叉配血試驗(yàn)有無凝集反應(yīng)。
3.3查患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)及申請輸血量。
3.4輸血前配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。
3.5輸血完畢，應(yīng)保留血袋，以備必要時(shí)檢驗(yàn)。
4、飲食查對制度
4.1每日查對醫(yī)囑后，按飲食單核對患者姓名、床號(hào)及飲食種類。
4.2開飯時(shí)，在患者床前再查對一次。
5、手術(shù)病人查對制度
5.1術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前用藥、麻醉方法以及藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果。
5.2查無菌包內(nèi)滅菌指示劑是否達(dá)到要求，手術(shù)器械是否齊全。
5.3體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)開始前和縫合切口前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格清點(diǎn)和核對大紗墊、紗布、針、線、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔或切口內(nèi)。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病檢。
6、檢驗(yàn)科查對制度
6.1采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。
6.2收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
6.3檢驗(yàn)時(shí)，查對檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符；檢驗(yàn)后復(fù)核結(jié)果；發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房、床號(hào)。
7、病理科查對制度
7.1收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。
7.2制片時(shí)，查對編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
7.3發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。
8、放射科查對制度
8.1檢查時(shí)，查對科別、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位及目的。
8.2發(fā)報(bào)告時(shí)，查對檢查項(xiàng)目、診斷、患者姓名、科室。
9、針灸推拿科查對制度
9.1各種治療時(shí)，查對科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。
9.2低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。
9.3高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。
9.4針刺治療前，檢查針數(shù)和針的質(zhì)量，取針時(shí)查對針數(shù)和有無斷針。
10、藥房查對制度
10.1查處方，對科別，對姓名，對年齡；
10.2查藥品，對藥名，對劑型，對規(guī)格，對數(shù)量；
10.3查配伍禁忌，對藥品性狀，對用法用量；
10.4查用藥合理性，對臨床診斷。#p#副標(biāo)題#e#
會(huì) 診 制 度
1、科內(nèi)會(huì)診
對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病例，都可由主管醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。
會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。
2、科間會(huì)診
申請會(huì)診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見．以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會(huì)診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在 24 小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。
3、急診會(huì)診
對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)迅速到達(dá)申請科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請醫(yī)師必須在場，配合會(huì)診搶救工作。
4、院內(nèi)會(huì)診
疑難病例需多科會(huì)診者，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意，并填寫《玉溪市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)會(huì)診申請單》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前 1 —— 2 天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。
5、院外會(huì)診
5.1因技術(shù)、設(shè)備所限，本院無法解決診療問題的疑難病例，可聘請外院專家來院會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，并填寫《玉溪市醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診邀請單》，科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間及需解決的疑難問題。會(huì)診由科主任主持，醫(yī)務(wù)科長參加，主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。
5.2電話或書面會(huì)診?？剖矣鲆呻y、危重病人，需要用電話或書面向院外專家請教者，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可將病歷資料寄發(fā)或介紹給有關(guān)專家進(jìn)行電話或書面會(huì)診。
5.3需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。
5.4凡是由病人家屬或單位要求請外院專家會(huì)診（手術(shù)）者，其有關(guān)聯(lián)系工作，接送專家用車、食宿費(fèi)用、勞務(wù)報(bào)酬費(fèi)等，由病員家屬或單位負(fù)責(zé)。
5.5接送外院專家用車標(biāo)準(zhǔn)，由院辦公室協(xié)商，視其專家級(jí)別或當(dāng)時(shí)情況酌定。
5.6院外專家（教授）來院期間的會(huì)診（手術(shù)）勞務(wù)報(bào)酬，食宿費(fèi)、交通工具費(fèi)等，均按院內(nèi)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
5.7院外專家（教授）勞務(wù)報(bào)酬費(fèi)，應(yīng)根據(jù)其職稱，在院工作時(shí)間（含路途時(shí)間）按《醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定》支付。
5.8本院醫(yī)師不得以任何借口向醫(yī)院或病人家屬或單位提出贈(zèng)送禮物給會(huì)診者的要求。
6、外出會(huì)診
6.1本市下屬各縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）及其他醫(yī)療單位，邀請我院各級(jí)醫(yī)師（醫(yī)技人員）到其單位會(huì)診（手術(shù)），必須由邀請醫(yī)院與我院醫(yī)務(wù)科或院總值班員聯(lián)系，經(jīng)批準(zhǔn)后方能前往會(huì)診（手術(shù)）。
6.2凡是各縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）直接與科室或個(gè)人聯(lián)系邀請前往會(huì)診（手術(shù)）者，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任，并根據(jù)下級(jí)醫(yī)院（或家屬）單位提供情況，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后給予處理。
6.3手術(shù)科室醫(yī)師到下屬醫(yī)療單位出診（手術(shù)）時(shí)，外院未請另派麻醉醫(yī)師者，不得攜麻醉醫(yī)師同行。
6.4凡經(jīng)醫(yī)務(wù)科指派出診（手術(shù)）者，其出診費(fèi)須按院內(nèi)有關(guān)規(guī)定處理。
6.5出診使用的設(shè)備、器械遵照《玉溪市中醫(yī)醫(yī)院外出會(huì)診設(shè)備管理規(guī)定》的要求執(zhí)行。
6.6根據(jù)申請會(huì)診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診，會(huì)診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎．杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。
7、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題
7.1會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。
7.2切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，參與會(huì)診人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資，討論問題時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會(huì)診意見，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。
7.3任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會(huì)診要求。#p#副標(biāo)題#e#
危重病人搶救制度
1、重危病人的搶救工作，由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)主持，科主任、正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由現(xiàn)場職稱最高的醫(yī)師主持，但必須及時(shí)通知科主任、正（副）主任醫(yī)師或二線值班醫(yī)師。需跨科協(xié)同搶救的病人，及時(shí)電話通知相關(guān)科室醫(yī)師前往參與搶救，并報(bào)請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。
2、任何科室和個(gè)人，對危重病人不得以任何理由或借口推遲搶救，心須全力以赴、分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄全面、完整。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。
3、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員必須分工明確。緊密配合，各司其責(zé)，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑的形式直接執(zhí)行。
4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化情況報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。
5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，對病情變化、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，記錄、所用藥品的空安瓿應(yīng)經(jīng)二人核對無誤后方可丟棄。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。
6、及時(shí)向病人家屬或單位講明病情及預(yù)后，以取得家屬或單位的配合。
7、不參加搶救工作的醫(yī)務(wù)人員及其它無關(guān)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但有關(guān)部門必須做好搶救的后勤保障工作。
八、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)于6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記各種搶救記錄。
病例討論制度
1、疑難病例討論制度
凡科內(nèi)疑難病例，診斷不明確、治療效果不佳、病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染病例均需進(jìn)行病例討論。討論會(huì)由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或通過醫(yī)務(wù)科邀請他科有關(guān)人員參加，通過討論，盡早明確診斷，修訂治療方案，討論情況記入病歷。
2、術(shù)前病例討論制度
2.1復(fù)雜疑難手術(shù)、重大手術(shù)和新開展的手術(shù)，需認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論和充分準(zhǔn)備，并邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。
2.2討論由科主任或主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。
2.3通過討論制定手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，提出相應(yīng)的處理和預(yù)防措施。
2.4參加討論人員應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，制定出最佳手術(shù)和綜合治療方案。
2.5術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病歷。
3、死亡病例討論制度
死亡病例，必須在死后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，討論情況記入病歷。#p#副標(biāo)題#e#
病歷書寫制度
1、病歷書寫必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》二個(gè)文件的相關(guān)精神。
2、病歷書寫時(shí)，也必須遵照執(zhí)行2004年10月23日我院醫(yī)教處下發(fā)的《玉溪市中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核辦法操作要點(diǎn)》。
3、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
4、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
5、門診病歷的書寫要求：
5.1門診病人必須填寫門診病歷記錄，包括初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征和必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見，由醫(yī)師簽字。
5.2每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷時(shí)間應(yīng)具體到分。
5.3請求他科會(huì)診，應(yīng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5.4被邀請的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見，并簽字。
5.5門診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師開具住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。
5.6門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病人應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
6、住院病歷的書寫要求：
6.1住院病人必須填寫一份住院病歷。
6.2入院記錄，必須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。
6.3病歷中必須明確體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度，并有較詳盡的查房內(nèi)容和記錄及各級(jí)醫(yī)生的簽字。
6.4實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫的病歷需經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改。主治醫(yī)師應(yīng)于二天內(nèi)對病歷進(jìn)行審查修正并簽字。
6.5首次病程記錄必須由住院醫(yī)師書寫，應(yīng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。
6.6病程記錄應(yīng)包括主訴、病情變化、檢查所見、輔助檢查結(jié)果的記錄分析、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)應(yīng)具體到分，病重患者，至少2天記錄一次，病情穩(wěn)定者至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃的進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
6.7院內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師書寫會(huì)診單并簽字。
6.8手術(shù)病人的術(shù)前總結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)室護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄，均應(yīng)按順序列入病程記錄內(nèi)。
6.9凡移交病員均需由交接班醫(yī)師書寫交接班記錄；階段小結(jié)每月書寫一次，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病程記錄內(nèi)。
6.10凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
6.11化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按時(shí)間順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類，另紙粘貼。
6.12出院小結(jié)和死亡記錄當(dāng)日完成。出院小結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過，還應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病人應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。
6.13凡有藥物過敏史或皮試陽性者，應(yīng)在病歷首頁上注明禁用藥物名稱。
6.14病歷紙每頁均應(yīng)填寫病人姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)及頁碼。
6.15各科認(rèn)真檢查病歷書寫質(zhì)量，評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高病歷書寫質(zhì)量。
6.16中醫(yī)住院病歷書寫要求：內(nèi)容要全面，要體現(xiàn)出理、法、方、藥的系統(tǒng)性、完整性。
【監(jiān)督檢查】
1.醫(yī)院的院、科兩級(jí)病歷書寫質(zhì)量檢查組織，定期評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)。
2.相關(guān)職能科室每月對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查并予通報(bào)。
3.醫(yī)院每年至少進(jìn)行二次優(yōu)劣病歷展覽。
4.對病歷書寫甲級(jí)率達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對出現(xiàn)丙級(jí)病歷的予以處罰。對病歷書寫甲級(jí)率未達(dá)標(biāo)的科室與年終考評(píng)掛鉤。
5.對不能按時(shí)完成病歷者給予相應(yīng)的處罰。
6.任何偽造病歷的行為均將受到處理。#p#副標(biāo)題#e#
醫(yī)師值班、交接班制度
1、各科在非辦公時(shí)間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師。
2、臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。
3、值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時(shí)，交班者不得離開崗位。
4、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿。
5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)情況的處理。
6、值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄及搶救記錄，住院病歷可由其它醫(yī)生在24小時(shí)內(nèi)完成。
7、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。
8、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時(shí)應(yīng)立即前往診視，如有事必須短時(shí)間離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。
9、值班醫(yī)師每晚九點(diǎn)三十分左右與值班護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。
10、值班醫(yī)師應(yīng)將值班期間病人的病情變化及處理記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要地記入交班簿。交班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。
11、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況重點(diǎn)報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。
【監(jiān)督檢查】
1.各科室必須有醫(yī)師值班排班表，保證24小時(shí)有人在崗；各科室必須建立醫(yī)師交接班記錄本，并每天由交接班醫(yī)師認(rèn)真填寫交接班事宜。
2.院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科每月至少不定期查崗一次，檢查值班醫(yī)師在崗情況。醫(yī)務(wù)科每季度至少檢查一次全院各科室交接班記錄本。
3.對脫崗的個(gè)人，視情節(jié)輕重分別給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰，直至追究法律責(zé)任。
病人入院、出院管理制度
1、入院制度：
1.1病人入院由本院門(急)診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具的住院證，按制度辦理入院手續(xù)。由住院處通知病區(qū)。
1.2病人經(jīng)入院處辦理入院手續(xù)后入院，如病情需要應(yīng)安排護(hù)理人員護(hù)送。
1.3在護(hù)送危重病人時(shí)應(yīng)密切觀察病情，注意保暖，防止輸液或用氧中斷。注意外傷者體位，以確保安全。
1.4病房護(hù)士接到住院處通知后，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備好床位和用物，對急診手術(shù)或危重病人，須立即做好搶救準(zhǔn)備工作。
1.5病房護(hù)士應(yīng)向病人介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。護(hù)士須及時(shí)測量病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓，主動(dòng)了解病人病情、心理狀態(tài)和生活習(xí)慣等。
1.6由護(hù)士通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查病人并及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。
1.7急危重病人可以由急診科電話通知病區(qū)或手術(shù)室后直接進(jìn)入病區(qū)(手術(shù)室)搶救或治療后，再補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。
2、出院制度：
2.1病人出院由主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)醫(yī)師決定，護(hù)士應(yīng)將醫(yī)師決定的出院日期預(yù)先通知病人及其家屬，以便做好出院準(zhǔn)備。
2.2病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑給病人辦理出院手續(xù)。
2.3病區(qū)護(hù)理人員取得病人出院結(jié)賬清單后，協(xié)助其整理物品，并清點(diǎn)收回病人住院期間所用的醫(yī)院物品，將出院后需服藥品的處方、出院證明書交給病人或家屬。
2.4做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)工作，主動(dòng)征求病人或家屬對醫(yī)療、護(hù)理等方面的意見。
2.5病情不宜出院而病人或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效，應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師和科主任批準(zhǔn)，并由病員或其家屬簽字。應(yīng)出院而不出院者，通知有關(guān)部門或所在單位接回或送走。
2.6護(hù)士要及時(shí)清潔病人床位物品，傳染病人用物需進(jìn)行終末消毒，注銷各種卡片，整理病歷。
【監(jiān)督檢查】
1.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每季度到住院處檢查本制度落實(shí)情況。
2.嚴(yán)禁不辦理住院手續(xù)而入住病房進(jìn)行診療活動(dòng)，每發(fā)現(xiàn)一次根據(jù)情節(jié)輕重給予行政及經(jīng)濟(jì)處罰，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛者以責(zé)任人為醫(yī)方個(gè)體，醫(yī)院不參與糾紛處理并依法享有抗訴權(quán)。
業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度
1、臨床、醫(yī)技、后勤等科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月一次。具體時(shí)間根據(jù)各科室具體情況進(jìn)行安排，醫(yī)務(wù)科定期檢查落實(shí)。
2、各科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃及執(zhí)行情況包括學(xué)習(xí)內(nèi)容、地點(diǎn)、主持人報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科定期檢查并抽查個(gè)人學(xué)習(xí)筆記，根據(jù)各科執(zhí)行情況記分。因特殊情況需改變學(xué)習(xí)計(jì)劃的要預(yù)先報(bào)醫(yī)務(wù)科。
3、全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)原則上每月進(jìn)行一次，由主管職能科室統(tǒng)一安排，任課老師認(rèn)真?zhèn)湔n，因故不能講課，要提前一周通知主管科室。講課勞務(wù)費(fèi)根據(jù)講課人的技術(shù)職稱按有關(guān)規(guī)定發(fā)給，同時(shí)技術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)對其講課效果進(jìn)行教學(xué)評(píng)議，優(yōu)秀者年給予以適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。
4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要實(shí)行簽到制度。
5、半年和年終的業(yè)務(wù)考試，根據(jù)院、科安排的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座出題，考試成績列入技術(shù)檔案，作為外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、晉級(jí)、晉升和評(píng)選先進(jìn)的重要條件。#p#副標(biāo)題#e#
醫(yī)患溝通制度（試行）
隨著我國法律制度的逐漸完善，公民的法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)普遍增強(qiáng)，患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求日益提高。為適應(yīng)新形勢的要求，保護(hù)患者的合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護(hù)人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從更深層次上穩(wěn)步提升醫(yī)療質(zhì)量，特制定我院醫(yī)患溝通制度如下：
一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容
（一）診療方案的溝通
1、既往史、現(xiàn)病史；
2、體格檢查；
3、輔助檢查；
4、初步診斷、確定診斷；
5、診斷依據(jù)；
6、鑒別診斷；
7、擬行治療方案，有2種及其以上治療方案者，說明各種方案的利弊以供選擇；
8、初期預(yù)后判斷等。
?。ǘ┰\療過程的溝通
醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強(qiáng)患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。
?。ㄈC(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估
根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。
二、醫(yī)患溝通的時(shí)間
?。ㄒ唬┤朐呵皽贤?/p>
門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征者收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。
?。ǘ┤朐簳r(shí)溝通
住院部接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)在首次病程記錄完成時(shí)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通?；颊叩氖状尾〕逃涗?，應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。急診患者入院后，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時(shí)內(nèi)與患者或患者家屬進(jìn)行正式溝通。
?。ㄈ┤朐?天內(nèi)溝通
醫(yī)護(hù)人員在患者入院3天內(nèi)應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同時(shí)回答患者的提出的有關(guān)問題。
?。ㄋ模┳≡浩陂g溝通
內(nèi)容包括：患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸的及時(shí)溝通；術(shù)前溝通；術(shù)中改變術(shù)式溝通；麻醉前溝通（應(yīng)由麻醉師完成）；輸血前溝通以及醫(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目或貴重藥品使用前的溝通等。
對手術(shù)前的溝通，應(yīng)明確術(shù)前診斷、診斷的依據(jù)、是否為手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、手術(shù)人員以及手術(shù)常見并發(fā)癥等情況，并明確告之手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中病情變化的預(yù)防措施。對于麻醉前的溝通，應(yīng)明確擬采用的麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防措施以及必要時(shí)視手術(shù)臨時(shí)需要變更麻醉方式等內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)征得患者本人或家屬的同意并簽字確認(rèn)。對于輸血前的溝通，應(yīng)明確交代輸血的適應(yīng)癥及必要性以及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
?。ㄎ澹┏鲈簳r(shí)溝通
患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。
三、溝通方式及地點(diǎn)
患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。
?。ㄒ唬┐才詼贤?/p>
首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在病程錄上。護(hù)士在患者入院12小時(shí)，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。溝通地點(diǎn)設(shè)在患者床旁或醫(yī)護(hù)人員辦公室。
?。ǘ┓旨?jí)溝通
溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的評(píng)估，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。對于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由醫(yī)療組長提出，科主任主持召開全科會(huì)診，由醫(yī)療組長、科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)療行政人員組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。
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對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士等共同召集病區(qū)患者及家屬會(huì)議，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答病人及家屬的提問。每個(gè)病房每月至少組織1次集中溝通的會(huì)議，并記錄在科室會(huì)議記錄本上。溝通地點(diǎn)可設(shè)在醫(yī)護(hù)人員辦公室或示教室。
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對已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者對醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠患者。
四、醫(yī)患溝通的方法
（一）溝通方法
1、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。
2、變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。
3、書面溝通：對喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。
4、集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。
5、協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，避免使病人和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。
6、實(shí)物對照講解溝通：醫(yī)護(hù)人員可以利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對照講解溝通，增加患者或家屬的感官認(rèn)識(shí)，便于患者或家屬對診療過程的理解與支持。
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與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：
1、一個(gè)技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。
2、二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。
3、三個(gè)留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。
4、四個(gè)避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點(diǎn)；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。
五、溝通記錄格式及要求
每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。記錄的內(nèi)容有溝通的時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及溝通的實(shí)際內(nèi)容、溝通結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。
六、評(píng)價(jià)
?。ㄒ唬┽t(yī)患溝通做為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系并獨(dú)立做為質(zhì)控點(diǎn)。
?。ǘ┰O(shè)立醫(yī)患溝通單項(xiàng)獎(jiǎng)。對醫(yī)患溝通工作較好的科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，并組織經(jīng)驗(yàn)交流
（三）因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛或賠償者，當(dāng)事人將承擔(dān)相應(yīng)的處罰。
七、本規(guī)定由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。
八、本規(guī)定自２００7年７月１日起執(zhí)行。
